شركة تأمين توافق على تغطية جراحة أذن لطفل في بروكلين بعد استئناف خارجي

علمت أسرة الطفل أوزي روبرتس، البالغ 9 أعوام، في بروكلين بنيويورك، في وقت سابق من الخريف أن شركة التأمين أيتنا ستغطي جراحة أذن أُجريت له في فبراير. وجاء ذلك بعد نجاح استئناف خارجي قدّمه والداه إثر رفض الشركة دفع كلفة العملية البالغة 27 ألف دولار.

يعاني أوزي متلازمة غولدنهاار، وهي حالة نادرة أدت، وفق سجلاته الطبية، إلى ألم واحمرار ومشكلات في نمو أذنه اليمنى. وقال والده جاريد روبرتس إن الطفل كان يستيقظ ليالي كثيرة باكيًا من الألم. وأجرى الأطباء له جراحة لتثبيت الأذن في فبراير، ونجحت العملية، لكن أيتنا رفضت تغطيتها باعتبارها «تجميلية»، رغم أن أطباءه وصفوها بأنها «ضرورية طبيًا».

بعد أشهر من المراسلات، لم ينجح اعتراض الأسرة لدى أيتنا، فتقدمت بطلب مراجعة خارجية. ويتيح هذا الإجراء في نيويورك لجهة مستقلة تعيّنها الولاية أن تقرر ما إذا كان ينبغي إلغاء رفض شركة التأمين. وقالت أيتنا إن رمز الفوترة الذي قدمه الطبيب في البداية يُستخدم عادةً لإجراءات تجميلية، ولذلك استدعى الأمر مراجعة إضافية. ورفضت الشركة إجراء مقابلة مع «سي بي إس نيوز نيويورك».

قالت والدة الطفل، نادين فريدمان، إن متابعة الاعتراض تطلبت وقتًا لتوثيق التفاصيل، أتاحته لها مرونة عملها، وإن العملية ظلت شاقة رغم نجاحها. وهي تدفع الآن نحو مشروع قانون اتحادي يُعرف باسم «قانون ضمان الابتسامات الدائمة»، من شأنه إلزام شركات التأمين بتغطية العلاجات الضرورية للأشخاص الذين لديهم تشوهات خلقية أو عيوب ولادية.

وقال الباحثان عائشة رحيم، من جامعة براون، وجوزيف دوف بروخ، من وايل كورنيل، إن دراستهما وجدت أن 52% من قرارات رفض التغطية التي وصلت إلى مرحلة الاستئناف الخارجي في ولاية نيويورك العام الماضي أُلغيت. وأوضح بروخ أن ذلك قد يعود إلى خطأ بشري أو تقني، أو غموض في شروط وثيقة التأمين، وقد يرتبط أيضًا، على نحو أكثر إثارة للقلق، بسلوك غير ملائم من شركات التأمين.

في المقابل، قال إريك لينزر، الرئيس التنفيذي لجمعية خطط الصحة في نيويورك، وهي رابطة تجارية غير ربحية تمثل نحو 20 شركة تأمين كبرى في الولاية، إن الغالبية العظمى من الخدمات تُقدَّم. وأضاف أن وصف الطبيب لإجراء بأنه ضروري طبيًا لا يكفي وحده، إذ ينبغي التحقق من توافق الخدمة المطلوبة مع الأدلة الطبية التي راجعها مختصون وإرشادات الجمعيات الطبية المتخصصة، مشيرًا إلى اختلاف الممارسات بين مقدمي الرعاية. وتوجد منظمات غير ربحية ومجموعات مناصرة في مجال الرعاية الصحية تساعد سكان نيويورك على تقديم الاعتراضات.