تقرير حكومي يكشف رفض خطط Medicare Advantage طلبات العلاج بمعدلات مرتفعة

أظهرت تقارير حديثة صادرة عن مكتب المفتش العام بوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأميركية ارتفاع معدلات رفض طلبات الموافقة المسبقة على خدمات إعادة التأهيل والرعاية الحرجة ضمن بعض خطط Medicare Advantage، وهي برامج تأمين صحي خاصة بديلة لبرنامج Medicare التقليدي. وتثير هذه النتائج تساؤلات حول تأثير سياسات الموافقة المسبقة على حصول المرضى على الرعاية اللازمة.

معدلات رفض متفاوتة بين شركات التأمين الكبرى

تراوحت معدلات رفض طلبات الموافقة المسبقة بين 8% و80% حسب الشركة، مع تسجيل شركات United Healthcare وCVS Health وHumana أعلى نسب رفض، حيث تجاوزت في بعض الحالات 70%. وتشمل هذه الطلبات خدمات مكلفة مثل الرعاية الحادة طويلة الأمد وإعادة التأهيل الداخلي، التي تستخدم عادة للمرضى المتعافين من أمراض خطيرة مثل السكتات الدماغية ومشاكل القلب والكسور الشديدة.

تأثير الرفض على المرضى والتكاليف الطبية

يُجبر رفض طلبات الرعاية المرضى على دفع تكاليف العلاج من جيوبهم الخاصة أو قبول مستويات رعاية أقل. وتبلغ تكلفة الإقامة في مستشفيات الرعاية الحادة طويلة الأمد حوالي 49 ألف دولار في المتوسط لكل إقامة، بينما تبلغ تكلفة مرافق إعادة التأهيل الداخلي نحو 24 ألف دولار. ويعكس هذا الوضع تحديات كبيرة أمام المرضى الذين يحتاجون إلى هذه الخدمات الحيوية.

معدل قبول الاستئنافات يثير القلق حول عملية الموافقة الأولية

أظهر تقرير ثانٍ أن خطط Medicare Advantage تعيد النظر في 95% من حالات الرفض عند تقديم استئناف، مما يشير إلى وجود خلل في مرحلة الموافقة الأولى. ويعبر هذا المعدل المرتفع عن احتمال اتخاذ قرارات رفض غير مبررة في البداية، مما يسبب تأخيرات في تلقي الرعاية.

جهود إصلاح نظام الموافقة المسبقة

تعهد وزير الصحة روبرت إف. كينيدي جونيور باتخاذ خطوات لإصلاح نظام الموافقة المسبقة، حيث أعلن العام الماضي عن التزامات من شركات تأمين كبرى لتبسيط قواعد الموافقة وتقليل عدد الخدمات التي تتطلب موافقة مسبقة. وأعلنت بعض الشركات مثل United Healthcare عن إزالة متطلبات الموافقة المسبقة لثلثي الخدمات المقدمة للأطفال.

توصيات لمزيد من الشفافية والمراقبة

يوصي مكتب المفتش العام بمزيد من جمع البيانات حول طلبات الموافقة المسبقة من قبل مراكز Medicare وMedicaid، بهدف مراقبة مدى انتشار المشكلة والتحقيق في التفاوت الكبير بين شركات التأمين. ويؤكد هذا على الحاجة إلى شفافية أكبر لضمان اتخاذ قرارات الرعاية الصحية بناءً على الضرورة الطبية وليس الاعتبارات المالية.