قيود التأمين على أدوية السمنة تدفع المرضى إلى بدائل أقل كلفة

دفعت قيود التغطية التأمينية على أدوية السمنة كثيرًا من المرضى إلى تغيير علاجاتهم أو البحث عن بدائل أقل كلفة، بعد أن سحبت خطط صحية وشركات إدارة مزايا الأدوية تغطية أدوية مثل Zepbound وWegovy أو فرضت عليها قيودًا إضافية.

ومن بين هؤلاء ميغان لينا، وهي معلمة تربية خاصة في ولاية ماساتشوستس، فقدت تغطية دواء السمنة Zepbound الذي تنتجه شركة Eli Lilly بعدما تلقت رسالة من الشركة التي تدير مزايا الأدوية لديها، CVS Caremark، تفيد بأن الدواء سيُرفع من التغطية في يوليو. وكانت لينا تحصل على الدواء مقابل 30 دولارًا شهريًا، وخسرت 50 رطلًا خلال عام واحد، لكنها خشيت أن يضيع تقدمها إذا توقفت عن تناوله.

وبعد ذلك انتقلت إلى Wegovy من Novo Nordisk، وهو الدواء المفضل لدى CVS Caremark، وشعرت بالارتياح لأنه كان فعالًا معها. لكن بعد بضعة أشهر فقط، في أكتوبر، ألغت خطة التأمين الصحية الخاصة بجهة عملها تغطية Wegovy أيضًا. وفي الشهر نفسه ارتفع قسط التأمين الصحي الشهري لديها بنسبة 20%، وأبلغها صندوق التأمين التابع للمنطقة التعليمية بأن السبب هو الأدوية الباهظة من فئة GLP-1، وهي الفئة التي تضم Wegovy وZepbound.

وقالت لينا إن ما بدأ بالشعور بالخجل والذنب تحول إلى غضب، بعدما أدركت أن شركات التأمين باتت تتخذ قرارات طبية نيابة عنها. وهي الآن تستخدم دواء مركبًا وصفه لها طبيبها، بعد أن ساعدها على الانتقال إلى خيار تستطيع تحمل تكلفته.

وتشير بيانات GoodRx، وهي منصة تساعد المرضى في العثور على خصومات على الأدوية الموصوفة، إلى أن 12 مليون شخص فقدوا تغطية Zepbound بين 2025 و2026، وفقد 12 مليونًا آخرون تغطية Wegovy خلال الفترة نفسها. واعتمدت الدراسة على بيانات قوائم الأدوية المغطاة من شركة MMIT لتحليلات الرعاية الصحية، والتي تعكس التغطية لأكثر من 190 مليون شخص.

كما أظهرت الدراسة أن 88% ممن لديهم تغطية لأدوية GLP-1 يواجهون نوعًا من القيود، وغالبًا ما تكون على شكل موافقة مسبقة قبل صرف الوصفة، أو اشتراط أن يكون مؤشر كتلة الجسم 40، وهو أعلى بكثير من مؤشر 30 الذي يعرّف السمنة سريريًا.

وقالت تريسي زفنياك، نائبة رئيس المناصرة والبحث في منظمة Obesity Action Coalition، إن بعض المرضى الذين يحصلون على تغطية يظلون مضطرين لدفع مئات الدولارات شهريًا لأن خططهم لا تغطي سوى جزء صغير من سعر الدواء. وأضافت أن شركات التأمين تضع سياسات وقيود الأهلية بما يقلص عدد المستفيدين.

وفي المقابل، قالت جمعية Pharmaceutical Care Management Association إن أصحاب العمل ومديري مزايا الأدوية حققوا تقدمًا كبيرًا رغم التحديات المالية. كما قالت CVS Caremark إن استراتيجيتها في قوائم الأدوية تهدف إلى استخدام المنافسة لخفض التكاليف مع الحفاظ على تغطية مناسبة سريريًا وتوسيع الوصول إلى هذه الأدوية، مضيفة أن الأسعار المرتفعة التي تحددها شركات الأدوية هي أكبر عائق أمام وصول المرضى.

وفي شارلوتسفيل بولاية فيرجينيا، قالت الطبيبة كاثرين فارني، مديرة طب السمنة في UVA Health، إنها تتابع نحو 1000 مريض يتناولون أدوية السمنة، وإن نحو 60% منهم يدفعون من جيوبهم الخاصة. وأضافت أن عوائق التغطية تتزايد، وأنها باتت تشعر أحيانًا بأنها أقرب إلى مخططة مالية منها إلى طبيبة، لأن كثيرًا من المرضى يجدون أن الدفع نقدًا أقل كلفة من استيفاء الخصم التأميني ثم دفع 200 دولار شهريًا إضافية.

وتأتي هذه التحولات في وقت لا يزال فيه الجدل قائمًا حول أدوية السمنة المركبة، وهي ليست أدوية جنيسة ولا تمر عبر عملية اعتماد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، لكنها تُصنع بالمادة الفعالة نفسها الموجودة في النسخ التجارية داخل صيدلية متخصصة. ويقول التقرير إن شركات الأدوية الأصلية تسعى إلى إنهاء هذا النوع من التركيب على نطاق واسع.

وبالنسبة إلى ميغان لينا، فإن كلفة الدواء المركب الذي تستخدمه الآن تبلغ نحو 300 دولار شهريًا، مقارنة بسعر Zepbound النقدي البالغ 450 دولارًا للجرعة نفسها. وتقول إن هذا الخيار مكلف، لكنه الأفضل المتاح لها حاليًا.

للمزيد عن دور مديري مزايا الأدوية يمكن الاطلاع على الرابط العملي الخاص بهم، وللمزيد عن التعريف السريري للسمنة يمكن الرجوع إلى معلومات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها.